Al Comune di FONTANELICE

Domanda di assegnazione di contributo per la copertura del costo di frequenza di Centri estivi - Progetto Conciliazione 2019 
SCADENZA: 27 maggio 2019 

Il/La richiedente (nome e cognome del genitore) __________________________________________
nato/a (dati del genitore) a _________________________________ il __________________________
residente a __________________________via ________________________________ n° ____ 
tel. n. _____________ cell. _______________e-mail ______________________________________
codice fiscale del genitore ___________________________________________________________ 
genitore del bambino/a (nome/cognome) ______________________________________________ 
nato/a (dati del bambino) a _______________________________ il _________________________
codice fiscale del bambino  __________________________________________________________
residente a ______________________________via ________________________________ n° ____

chiede
barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa
l’assegnazione del contributo per la copertura del costo di iscrizione del centro estivo per l’estate 2019 per:
[ _] settimana dal _________al____________presso il centro estivo__________________________
[ _] settimana dal _________al____________presso il centro estivo__________________________
[ _] settimana dal _________al____________presso il centro estivo__________________________
[ _] settimana dal _________al____________presso il centro estivo__________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Indicare obbligatoriamente le settimane e il centro estivo prescelto

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici conseguiti, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445
dichiara che
•	il/la figlio/a non è beneficiario di alcun contributo erogato da soggetti pubblici per la frequenza del suddetto centro estivo nell’estate 2018, fatto salvo eventuali agevolazioni previste dall’ente locale

•	di aver preso visione dell’avviso per la formazione di una graduatoria per l'assegnazione di contributo per la frequenza dei Centri estivi per bambini e ragazzi da 3 a 13 anni. Progetto conciliazione vita-lavoro 2019 

COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE
Nel nucleo familiare (*) 
[ _ ] sono presenti entrambi i genitori
[ _ ] nucleo monogenitoriale
[ _ ] uno dei due genitori è impegnato in modo continuativo in compiti di cura, valutati con riferimento alla presenza di componenti il nucleo familiare con disabilità grave o non autosufficienza, come definiti ai fini ISEE
*Per nucleo familiare si intende quello che risulta dallo stato di famiglia

CONDIZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI
Sig./Sig.ra (indicare nome, cognome e codice fiscale)_________________________________________

è in condizione lavorativa 	
[ _ ] no 					[ _ ] si 
in caso positivo, barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa e compilare la relativa sezione in ogni sua parte. La mancata compilazione comporterà l’esclusione della domanda
[ _ ] lavoratore autonomo/libero professionista/parasubordinato
(indicare il tipo di professione/attività) _________________________________________________ 
partita IVA ______________________________________________________________________
iscritto alla Camera di Commercio di ____________________ n.___________________________ 
Ditta/società/ditta individuale ________________________________________________________
con sede di lavoro a ______________________________ telefono lavoro ____________________ 
[ _ ] dipendente
(indicare il tipo di professione) _______________________________________________________ 
ditta/ente/ da cui dipende ___________________________________________________________ 
con sede di lavoro a ______________________________ telefono lavoro ____________________ 
[ _ ] in cassa integrazione
[ _ ] in mobilità
[ _ ] disoccupato e partecipante alle misure di politica attiva del lavoro definite dal Patto di servizio

Sig./Sig.ra (indicare nome, cognome e codice fiscale)_________________________________________

è in condizione lavorativa 	
[ _ ] no 					[ _ ] si 
in caso positivo, barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa e compilare la relativa sezione in ogni sua parte. La mancata compilazione comporterà l’esclusione della domanda 

[ _ ] lavoratore autonomo/libero professionista/parasubordinato
(indicare il tipo di professione/attività) _________________________________________________ 
partita IVA ________________________________________________________________________
iscritto alla Camera di Commercio di ____________________ n.___________________________ 
Ditta/società/ditta individuale ________________________________________________________
con sede di lavoro a ______________________________ telefono lavoro ____________________ 
[ _ ] dipendente
(indicare il tipo di professione) _______________________________________________________ 
ditta/ente/ da cui dipende ___________________________________________________________ 
con sede di lavoro a ______________________________ telefono lavoro ____________________ 
[ _ ] in cassa integrazione
[ _ ] in mobilità
[ _ ] disoccupato e partecipante alle misure di politica attiva del lavoro definite dal Patto di servizio

DATI RELATIVI ALL’ISEE

Importante:
indicare obbligatoriamente i dati relativi all’ISEE nel riquadro sotto riportato 

Io sottoscritto, ai fini dell’assegnazione del presente contributo:
[ _ ] dichiaro che il valore ISEE 2019 per le prestazioni rivolte ai minorenni del proprio nucleo familiare è il seguente:
Valore ISEE euro __________________ Numero Protocollo INPS-ISEE ______________________ 
[ _ ] dichiaro di aver sottoscritto una DSU (Dichiarazione Sostitutiva Unica): 
Numero Protocollo INPS-DSU _________________________________________ in data: _______
[ _ ] comunico che questa Amministrazione è già in possesso dell’ISEE/DSU, presentata in 
data ________________________ protocollo n. _________________________________________
per la richiesta di _________________________________________________________________ 

Dichiara  infine di essere consapevole che:
•	la graduatoria verrà stilata sulla base del valore ISEE, in modo crescente, con priorità, in caso di valore ISEE uguali, alla famiglia con il minore di età inferiore
•	in caso di iscrizione e mancata frequenza sull’intera settimana, non sarà liquidato il contributo. Sarà viceversa riconosciuto a fronte della frequenza di almeno un giorno sulla settimana di riferimento, così come risultante dalla rendicontazione del soggetto gestore;
•	di non beneficiare di alcun contributo erogato da soggetti pubblici per la frequenza del suddetto centro estivo nell’estate 2019, fatto salvo eventuali agevolazioni previste dall’ente locale;
•	di esser informato, ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell'ambito del procedimento della presenza istanza e a tal fine comunicati ai comuni del circondario e ai soggetti gestori dei centri estivi coinvolti.
Io sottoscritto/a dichiaro inoltre che qualsiasi comunicazione relativa alla presente richiesta potrà essere inviata, oltre che all’indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti:
 [ _ ] indirizzo e-mail ______________________________________________________________ 
[ _ ] recapito diverso da quello di residenza ____________________________________________ 

di delegare, il gestore (indicare ragione sociale della Cooperativa/ Associazione)________________________________  iscritto  nell’elenco circondariale, alla riscossione del contributo per il  Progetto per la conciliazione vita-lavoro”, finanziato con le risorse del Fondo Sociale Europeo erogato dall’Amministrazione Comunale e risultante dalla  graduatoria distrettuale delle famiglie individuate come beneficiari del contributo. 

 Elenco allegati:
 [ _ ] documento d’identità valido
[ _ ] altro __________________________________________________ 

Luogo ________________

Firma _______________________________________
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I diritti sono quelli previsti dal Regolamento UE 2016/679 (GDPR):
•	ricevere conferma dell’esistenza dei dati suoi personali e richiedere l’accesso al loro contenuto
•	aggiornare, modificare e/o correggere i suoi dati personali
•	chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco dei suoi dati trattati in violazione di legge
•	chiedere la limitazione del trattamento
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